Fiche LAS Clairière Sainte-Thérèse

LAS Février 2026

Voici le formulaire LAS pour La clairière Sainte Thérèse (enfants ou chefs) valable dès février 2026. Nous vous demandons de remplir chaque champ de manière minutieuse. Pour des motifs de sécurité, aucune copie du présent formulaire n'est envoyée par e-mail.

En cas de traitements disponibles uniquement sur ordonnance, une ordonnance médicale est requise. Celle-ci doit être envoyée directement au chef d'unité par e-mail. Il en va de même pour les attestations médicales d'incapacité.

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E-mail de la personne à l'origine de l'envoi du formulaire (obligatoire)

Prénoms de l'enfant / du chef (obligatoire)

Nom de l'enfant / du chef (obligatoire)

Date de naissance de l'enfant / du chef (obligatoire)

Numéro AVS de l'enfant / du chef (obligatoire)

Nom de l'assurance accident / sécurité sociale française (obligatoire)

No de police de l'assurance accident (obligatoire)

Nom de l'assurance maladie / Adresse de la CPAM pour les personnes afiliées en France (obligatoire)

No de police de l'assurance maladie / no de sécurité sociale française (obligatoire)

Nom et prénom de la première personne à appeler en cas d'urgence (obligatoire)

Numéro de téléphone de la première personne à contacter en cas d'urgence (obligatoire)

Nom et prénom d'une deuxième personne à contacter en cas d'urgence

Numéro de téléphone d'une deuxième personne à contacter en cas d'urgence

Nom et prénom d'une troisième personne à contacter en cas d'urgence

Numéro de téléphone d'une troisième personne à contacter en cas d'urgence

Y-a-t-il un élément de santé ou un problème médical auquel nous devons être particulièrement attentif ? (obligatoire)

Le cas échéant, y-a-t-il des mesures prophylactiques à prendre ?

Le cas échéant, quelles sont les mesures à prendre en cas de crise ?

Votre enfant a-t-il (même occasionnellement) des problèmes d'énurésie ? (obligatoire)

Oui Non

Actuellement, un traitement médical particulier est-il en cours ? (obligatoire)

Oui Non

Si oui, précisez le nom, le dosage, la fréquence d'administration et les effets secondaires éventuels

Autres (obligatoire)

En cas de problème courant (cf document en lien en haut de page), j'autorise les chefs à administrer un traitement médical léger

Si vous avez indiqué "oui" au point précédent, indiquer le poids de l'enfant à des fins de posologie

J'autorise mon enfant à participer à des activités aquatiques ou nautiques (obligatoire)

Mon enfant est titulaire de l'attestation de contrôle de sécurité aquatique ? (obligatoire)

J'accepte la politique de traitement des données des scouts d'Europe, district St Nicolas de Myre (Lien dans le pied de page)